Odszkodowanie za szwy. Ile tak naprawdę można dostać?

Dla ubezpieczyciela nie liczy się ilość założonych szwów, ale skala urazu, jego wpływ na zdrowie ubezpieczonego oraz jego kondycja psychiczna. Odszkodowanie za szwy przysługuje więc w zasadzie za większość tego rodzaju zdarzeń.

Zdarzenia, które wymagają interwencji chirurgicznej mogą wydarzyć się wszędzie – w domu, na ulicy, a także w pracy. Może zdarzyć Ci się wypadek, możesz zachorować. Do takich sytuacji może również dojść, kiedy będziesz kosić trawę. Może to być także po prostu niefortunny upadek. Zdarzenia te mogą doprowadzić do poważnych urazów, które wymagają założenia szwów i pomocy chirurga.

Za uszczerbek na zdrowiu wymagający szycia rany w wielu przypadkach należy się odszkodowanie. Towarzystwa ubezpieczeniowe wypłacają je z polisy NNW (Następstw Nieszczęśliwych Wypadków) lub z OC sprawcy wypadku. Ale możesz otzrymać je także z ZUS albo KRUS, jeśli do zdarzenia doszło w czasie pracy. Odszkodowanie za szwy może również przysługiwać rodzicom, jeśli dziecko doznało urazu w szkole.

Kiedy uszkodzenie ciała wymaga założenia szwów?

Założenie szwów jest konieczne zawsze, gdy dojdzie do głębokiego zranienia z silnym krwawieniem, przy uszkodzeniu ciała z rozchodzącymi się brzegami. Szycie rany jest niezbędne, żeby rana goiła się prawidłowo i można było zmniejszyć ryzyko pojawienia się infekcji oraz brzydkiej blizny.

Założenia szwów wymagają następujące sytuacje:

• pogryzienie przez zwierzę, np. przez psa;
• wypadek podczas obsługiwania maszyny produkcyjnej lub rolniczej w czasie pracy;
• uraz podczas wypadku samochodowego itd.

Wypłata odszkodowania za szwy – z jakiej polisy?

Na rynku ubezpieczeń nie funkcjonuje żadna konkretne polisa na „wypadek” zakładania szwów na ranę. Świadczenie z tytułu szycia możesz otrzymać np. z polisy NNW (Następstw Nieszczęśliwych Wypadków). Ubezpieczenie to obejmuje w swoim zakresie ochronę na wypadek zaistnienia nieprzewidzianych zdarzeń, w tym m.in. uszczerbku na zdrowiu, który wiąże się z koniecznością szycia.

Dodatkowo warto wiedzieć, że wypłaty odszkodowania za szwy można domagać się także posiadając polisę na życie. Jednak nie może ona obejmować tylko podstawowego zakresu, jakim jest śmierć ubezpieczonego. Aby otrzymać świadczenie za założone szwy, powinieneś przed popdpisaniem umowy rozszerzyć polisę o uszczerbek na zdrowiu. W pakiecie zdrowie będziesz mieć zapewnioną pomoc finansową w przypadku operacji chirurgicznych, pobytu w szpitalu i poważnego zachorowania.

Świadczenie za szycie rany możesz uzyskać również z OC sprawcy, jeśli do zdarzenia doszło z winy osoby trzeciej.

Ile wynosi odszkodowanie za szwy?

Wysokość odszkodowania za szwy zależy od towarzystwa ubezpieczeniowego, w którym mamy polisę, a także od rodzaju urazu i rozległości rany. Ważna jest też suma ubezpieczenia, jaką wskażesz podczas podpisywania umowy.

Wysokość odszkodowania jest obliczana według tabeli uszczerbku na zdrowiu, którą znajdziesz w OWU (Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia).

Odszkodowanie za szwy u poszczególnych ubezpieczycieli

• Nationale Nederlanden (Ubezpieczenie NNW na wypadek uszkodzenia ciała) zapewnia sumę ubezpieczenia w wysokości od 40 000 do 150 000 zł. W sytuacji, gdy w czasie zdarzenia doszło do uszkodzenia ciała bez zaburzeń funkcji, poszkodowanemu przysługuje rekompensata w wysokości od 3 do 5% sumy ubezpieczenia. Jeśli natomiast doszło do uszkodzenia powłok ciała z zaburzeniami funkcji, wtedy przysługuje świadczenie w wysokości od 10 do 50% sumy ubezpieczenia. Poważne uszkodzenia serca lub uraz powodujący upośledzenia nerek czy też uszkodzenia rdzenia kręgowego to uszczerbek na zdrowiu, za które przysługuje świadczenie w wysokości 70% sumy ubezpieczenia.
• PZU (P Plus – wparcie po poważnym uszkodzeniu ciała wskutek nieszczęśliwego wypadku) – świadczenie wynosi od 3% do 100% sumy ubezpieczenia w zależności od rodzaju doznanego urazu (zgodnie z wytycznymi dotyczącymi uszczerbku na zdrowiu zawartymi w OWU).
• Generali (Ubezpieczenie z myślą o Następstwach Nieszczęśliwych Wypadków) – wysokość odszkodowania jest ustalana progresywnie zgodnie z tabelą znajdującą się w OWU. Stanowi ona iloczyn procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, współczynnika progresji i sumy ubezpieczenia, obowiązującego w dniu, kiedy doszło do nieszczęśliwego wypadku.
• Warta (Ubezpieczenie NNW Indywidualne) – zapewnia świadczenie w wysokości od 1 do 100% sumy ubezpieczenia, zależnie od rodzaju doznanego urazu i jego rozległości (zgodnie z tabelą uszczerbku na zdrowiu znajdującą się w OWU). Po wykupieniu rozszerzenia ubezpieczony może otrzymać: dodatkowe świadczenie z tytułu niezdolności do pracy, zasiłek dzienny za okres niezdolności do pracy, nauki, uprawiania sportu zawodowo, jak również dzienne świadczenie szpitalne. Ubezpieczyciel może też pokryć koszty leczenia i wypłacić dodatkowe świadczenie z tytułu operacji plastycznej lub rehabilitacji.

Dodatkowo wysokość świadczenia zależy od tego, czy: szycie rany jest skomplikowanym zabiegiem chirurgicznym, czy też prostym założeniem kilku szwów w znieczuleniu miejscowym. Rekompensata w zależności od wielkości rany może wynosić:

• w przypadku krótkiej, pojedynczej rany – od 300 do 500 zł;
• w przypadku rany wymagającej wielokrotnego zszycia – od 600 do 1500 zł;
• w przypadku rany wymagającej interwencji plastycznej – od 1500 do 3000 zł.

Co oprócz świadczenia za szwy oferuje polisa na życie?

Polisa na życie może być rozszerzona o dodatkową ochronę, która zapewni Ci nie tylko świadczenie za założenie szwów, ale także pomoc w przypadku:

• konieczności hospitalizacji;
• przeprowadzenia operacji;
• rehabilitacji;
• wykonania badań diagnostycznych.

Warto wiedzieć, że wielu ubezpieczycieli oferuje również pakiety Assistance, w ramach których ubezpieczony może skorzystać z bezpłatnego transportu medycznego, pomocy psychologa, wsparcia pielęgnacyjnego po hospitalizacji lub organizacji opieki dla dzieci i zwierząt domowych podczas niedyspozycji albo pobytu w szpitalu.

Jakie odszkodowanie za szwy dostanie dziecko?

Uszczerbek na zdrowiu wynikający z urazu, rany i wymagający szycia może dotyczyć także dziecka w wieku szkolnym. Posiadanie polisy NNW, chroniącej od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, może zapewnić rekompensatę dla dziecka, gdy dojdzie do konieczności zszycia rany.

Wysokość świadczenia z polisy NNW dziecka jest zależna od rodzaju doznanego uszczerbku, posiadanego ubezpieczenia oraz sumy ubezpieczenia.

Przykładowe świadczenia przyznawane za uszkodzenie ciała z ubezpieczenia NNW dziecka:

• rany głowy powyżej 6 cm, do 10 cm długości – wysokość świadczenia wynosi 3% sumy ubezpieczenia;
• rany powyżej 10 cm długości – wysokość rekompensaty wynosi 8% sumy ubezpieczenia;
• rany skóry twarzy od 2 do 5 cm długości – wysokość świadczenia wynosi 1% sumy ubezpieczenia;
• rany skóry twarzy powyżej 10 cm długości – wysokość świadczenia wynosi 10% sumy ubezpieczenia;
• rany skóry szyi do 2 cm długości – wysokość rekompensaty wynosi 0,5% sumy ubezpieczenia;
• rany skóry powyżej 10 cm długości klatki piersiowej, pleców, grzbietu – wysokość odszkodowania wynosi 2% sumy ubezpieczenia;
• rany skóry powyżej 10 cm długości powłok jamy brzusznej – wysokość świadczenia wynosi 2% sumy ubezpieczenia;
• rany brzucha leczone operacyjnie z otwarciem jamy otrzewnowej – wysokość rekompensaty wynosi 5% sumy ubezpieczenia;
• rany dłoni i śródręcza powyżej 3 cm długości – wysokość odszkodowania wynosi 1% sumy ubezpieczenia;
• rany skóry uda lub pośladka powyżej 6 cm długości – wysokość odszkodowania wynosi 2% sumy ubezpieczenia.

Przykładowe świadczenia gwarantowane w najmniejszym pakiecie polisy NNW dziecka to:

• za uszkodzenie ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku – 15 000 zł;
• w przypadku pobytu w szpitalu w następstwie NW – 30 zł za dzień, suma ubezpieczenia do 3 600 zł;
• w przypadku pobytu w szpitalu niebędącego następstwem NW – 500 zł;
• leczenie i rehabilitacja w następstwie NW – 2 000 zł;
• w przypadku nabycia lub wypożyczenia środków pomocniczych w następstwie NW – 2 000 zł.

Kiedy nie należy się odszkodowanie za szwy – wyłączenia odpowiedzialności

W OWU powinny znaleźć się sytuacje, których wystąpienie może poskutkować odmową wypłaty odszkodowania za szwy. To tzw. wyłączenia odpowiedzialności. Towarzystwo ubezpieczeniowe nie wypłaci świadczenia za założenie szwów, gdy:

• poszkodowany brał udział w bójkach, rozruchach lub protestach;
• uraz był spowodowany prowadzeniem pojazdu bez wymaganych uprawnień;
• uraz był spowodowany podczas prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających.

Dodatkowo warto sprawdzić w umowie warunki karencji. To okres od momentu podpisania umowy, kiedy ubezpieczonemu nie przysługuje ochrona ani odszkodowanie. Okres karencji może wynosić 3, 6 miesięcy lub nawet rok. Istotne są także limity, które ustalił ubezpieczyciel. Mogą one decydować, ile razy w ciągu roku polisowego ubezpieczony może otrzymać świadczenie za dane zdarzenie.

Uszczerbek na zdrowiu – odszkodowanie z ZUS

W przypadku, gdy założenie szwów jest niezbędne po zdarzeniu, które miało miejsce w pracy, po zakończeniu leczenia poszkodowany może domagać się odszkodowania z ZUS. Pracownikowi należy się jednorazowe odszkodowanie za wypadek przy pracy. Wysokość świadczenia będzie zależeć od stwierdzonego trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Obecnie za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu przysługuje 1033 zł brutto. Aby otrzymać odszkodowanie za szwy, należy do ZUS złożyć kompletny wniosek o wypłatę jednorazowego świadczenia. Do formularza należy dołączyć protokół powypadkowy wraz z dokumentacją sporządzoną i zatwierdzoną przez zakład pracy. Nie zapomnij dołączyć do dokumentacji także wypełniony przez lekarza druk OL-9, zawierający informację na temat tego, czy leczenie i rehabilitacja zostały zakończone.

Na podstawie złożonej dokumentacji lekarz orzecznik ZUS lub komisja lekarska ZUS oceniają stopień uszkodzenia ciała i uszczerbek na zdrowiu pracownika. Decyzja o przyznaniu lub odmowie świadczenia jest wydawana w ciągu 14 dni, a wypłata rekompensaty powinna nastąpić w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.