Spis treści
Gdy zdarzy się wypadek, np. w pracy lub gdy dotknie nas ciężka choroba, dodatkowe pieniądze mogą pomóc w szybszym powrocie do zdrowia i zabezpieczeniu podstawowych potrzeb rodziny. Nic dziwnego, że coraz częściej wielu Polaków decyduje się na zakup dobrowolnego ubezpieczenia życia i zdrowia. W momencie, gdy dochodzi do nieszczęśliwego wypadku, mimo zapewnionej ochrony, w emocjach łatwo zapomnieć jak właściwie uzyskać odszkodowanie lub świadczenie z ubezpieczenia. Jak wygląda taka procedura? O tym jest dzisiejszy tekst.
Nieszczęśliwy wypadek i co teraz?
Według danych GUS tylko w pierwszym półroczu 2022 r. 27 900 osób ucierpiało z powodu wypadku przy pracy. Z kolei na drogach w tym samym czasie doszło do blisko 10 tys. wypadków. Zdarzenia generujące kontuzje, urazy, konieczność pobytu w szpitalu zdarzają się częściej niż mógłbyś sobie wyobrazić. Na jaką pomoc możesz wtedy liczyć?
Przede wszystkim Zakład Ubezpieczeń Społecznych może przyznać Ci szereg świadczeń wypłacanych z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych z tytułu wypadku przy pracy, przy pracy rolniczej lub choroby zawodowej. W zależności od Twojej indywidualnej sytuacji oraz skutków wypadku możesz ubiegać m.in. o:
- wypłatę jednorazowego odszkodowania,
- przyznanie zasiłku chorobowego,
- rentę z tytułu niezdolności do pracy,
- przyznanie dodatku pielęgnacyjnego,
- świadczenie rehabilitacyjne.
Odszkodowanie powypadkowe z ZUS-u niekoniecznie pozwoli na zabezpieczenie siebie, rodziny i swojego powrotu do zdrowia, a uszczerbek na zdrowiu może z kolei wyłączyć nas z pracy na długie miesiące. W takich sytuacjach dobrze sprawdzają się polisy na życie z możliwością rozszerzenia umowy ubezpieczenia o zdarzenia wypadkowe i poważne choroby.
Uzyskanie odszkodowania z tytułu wypadków z polisy prywatnej nie jest skomplikowane, a sama wypłata pieniędzy nie powinna przeciągać się w czasie. Pieniądze z odszkodowania powypadkowego można przeznaczyć na dowolny cel, np. na organizację rehabilitacji.
Na wypadek jakich zdarzeń można się ubezpieczyć?
Na rynku ubezpieczeń znajdziemy szereg ubezpieczeń osobowych, tj. polisy na życie, zdrowie, ubezpieczenia ochronno-oszczędnościowe, polisolokaty, a także ubezpieczeń majątkowych, w tym popularne ubezpieczenia komunikacyjne OC i AC. Skupmy się jednak na polisach ochraniających życie i zdrowie. Z tytułu jakich zdarzeń można otrzymać odszkodowanie lub świadczenie?
- Z tytułu niezdolności do pracy, inwalidztwa.
- Z tytułu uszczerbku na zdrowiu.
- W związku z poważnym zachorowaniem, np. chorobą nowotworową, zawałem serca sepsą.
- Z tytułu śmierci ubezpieczonego, np. w wyniku wypadku komunikacyjnego.
- W przypadku niezdolności do samodzielnej egzystencji.
- W związku z pobytem w szpitalu, operacją chirurgiczną.
Katalog zdarzeń, które można objąć ochroną jest znacznie obszerniejszy i zależy w dużej mierze od rodzaju ubezpieczenia. W przypadku polis grupowych ochronę można powiększyć m.in. o urodzenie dziecka, śmierć bliskich członków rodziny (partnera/ki, rodziców, teściów), czy chociażby o zwrot kosztów leczenia za granicą.
Co więcej, świadczenie z ubezpieczenia nie musi mieć wyłącznie formy pieniężnej. Kupując polisę ochronną, możemy – w przypadku zgłoszenia roszczenia – otrzymać szereg świadczeń materialnych i usług, np. pomoc w organizacji sprzętu rehabilitacyjnego, wizyty domowe lekarza, pielęgniarki, drugą opinię medyczną, czy transport medyczny. Tego rodzaju pomoc zapewnia pakiet assistance.
Jak długo trzeba być ubezpieczonym, żeby dostać odszkodowanie?
Warto mieć świadomość, że nie zawsze ochrona ubezpieczeniowa działa już od momentu podpisania umowy i opłacenia pierwszej składki. Zdarza się (szczególnie w ubezpieczeniach grupowych na życie oraz indywidualnych zdrowotnych), że towarzystwa ubezpieczeniowe stosują karencję, czyli odroczenie działania ochrony, np. o trzy miesiące lub pół roku. O ewentualnej karencji możesz dowiedzieć się, czytając Ogólne Warunki Ubezpieczenia wybranej przez Ciebie polisy.
Kiedy należy się świadczenie z ubezpieczenia na życie i zdrowie?
Temat wypłaty świadczenia z prywatnego ubezpieczenia budzi wiele kontrowersji. Bywają sytuacje, w których klienci są zdezorientowani brakiem wypłaty odszkodowania, np. gdy wykupili polisę na wypadek hospitalizacji z wypłatą od trzeciego dnia pobytu w szpitalu, a tymczasem ich hospitalizacja trwała dwa dni. Faktem jest, że towarzystwa muszą wypłacić świadczenie zgodnie z warunkami umowy. Co to oznacza?
Mówiąc najogólniej: wypłaty odszkodowania lub świadczenia z ubezpieczenia możemy oczekiwać zawsze, gdy dojdzie do zdarzenia objętego ochroną.
A co to oznacza w praktyce? Ubezpieczyciel wypłaci pieniądze z ubezpieczenia na życie lub umów dodatkowych, jeśli:
- ubezpieczony dopełni wszelkich wymaganych formalności, tj. wyśle odpowiedni wniosek i załączy wymagane dokumenty.
- Zdarzenie nie mieści się w kategorii wyłączenia odpowiedzialności, np. śmierć nie nastąpiła w wyniku działań zbrojnych.
- Poważne zachorowanie nie nastąpiło w czasie trwania karencji.
- Za uszczerbek na zdrowiu nie zostały wypłacone już wcześniej świadczenia do wyczerpania limitu.
- Obrażenia doznane na skutek wypadku mieszczą się w kategorii definicji długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określonej przez dane towarzystwo ubezpieczeniowe.
Pamiętaj, że kupując polisę, zgadzasz się na warunki ochrony zaproponowane przez ubezpieczyciela. Dlatego tak ważne jest, by porównać wiele produktów i wybrać ten najbardziej dopasowany do własnych potrzeb.
W jakim terminie należy złożyć wniosek o świadczenie lub odszkodowanie?
Ze zgłoszeniem szkody / roszczenia nie warto zwlekać. Im wcześniej dopełnisz wszelkich formalności, tym szybciej otrzymasz stosowne odszkodowanie. Głównym czynnikiem wpływającym na termin zgłoszenia roszczenia będzie czas, jaki jest potrzebny do skompletowania wszystkich dokumentów.
Warto pamiętać, że o świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu można ubiegać się dopiero po ustaleniu stopnia uszkodzenia ciała przez lekarza orzecznika. Zazwyczaj będzie to możliwe po całkowitym zakończeniu leczenia, które może trwać od kilkunastu dni do nawet kilku miesięcy.
Jak uzyskać świadczenie z ubezpieczenia na życie?
W przypadku ubezpieczenia na wypadek śmierci sprawa jest prosta. O świadczenie z ubezpieczenia może ubiegać się uposażony główny, a jeśli przyczynił się on do śmierci ubezpieczonego lub zmarł przed ubezpieczonym kolejne upoważnione osoby, czyli uposażeni zastępczy, a dalej spadkobiercy.
Jednorazowe odszkodowanie w postaci 100% sumy ubezpieczenia zostanie wypłacone w ciągu 30 dni, jeśli towarzystwo ubezpieczeń otrzyma wszystkie wymagane dokumenty. W przypadku śmierci są to zazwyczaj:
- wniosek o wypłatę świadczenia (dostępny na stronie internetowej TU),
- akt zgonu,
- dokumenty potwierdzające przyczynę śmierci,
- w przypadku ubezpieczenia na wypadek śmierci w wyniku wypadku lub śmieci w wypadku komunikacyjnym dodatkowo należy przedłożyć dokumenty potwierdzające zdarzenie,
- dokumenty potwierdzające tożsamość, np. skan dowodu osobistego.
Zdarza się, że ubezpieczyciele proszą o przesłanie dodatkowych dokumentów, jeśli pomoże to w ustaleniu zasadności roszczenia.
W jaki sposób można ubiegać się o wypłatę odszkodowania? Ubezpieczyciele starają się maksymalnie ułatwić kontakt ze sobą m.in. poprzez formularz internetowy, całodobowe infolinie, a także bezpośrednią rozmowę z agentem ubezpieczeniowym. Dokumenty, w zależności od wytycznych konkretnego ubezpieczyciela można dostarczyć np. mailowo, osobiście lub wysyłając pocztą.
Jak uzyskać odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu w wyniku następstw nieszczęśliwych wypadków?
W ustalaniu wysokości odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu wykorzystuje się tabele procentowe uszczerbku dołączone do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia każdej polisy.
Na przykład w dokumencie OWU dodatkowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku na zdrowiu PZU Ochrona Każdego Dnia czytamy, że zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie lub świadczenie na podstawie:
- prawidłowo wypełnionego wniosku o świadczenie,
- dokumentacji medycznej potwierdzającej wystąpienie uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
- informacji potwierdzających okoliczności zdarzenia.
Dodatkowo towarzystwo ubezpieczeniowe może poprosić o inne dokumenty w celu potwierdzenia odpowiedzialności ubezpieczyciela, a także o wykonanie dodatkowych badań medycznych oraz konsultację lekarza orzecznika. Koszty ewentualnych badań i konsultacji pokryje PZU.
O procesie ubiegania się o odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu krok po kroku napisaliśmy osobny artykuł.
Jak uzyskać odszkodowanie za pobyt w szpitalu?
Odszkodowanie za pobyt w szpitalu można otrzymać po dostarczeniu do ubezpieczyciela:
- wniosku o świadczenie,
- karty informacyjnej leczenia szpitalnego,
- dokumentacji medycznej,
- dokumentów potwierdzających nieszczęśliwy wypadek, jeżeli to on był powodem hospitalizacji.
Procedura wnioskowania o świadczenie jest taka sama jak w przypadku innych losowych zdarzeń, np. śmierci ubezpieczonego. Wysokość wypłaty będzie zależna od ustalonej wcześniej sumy ubezpieczenia.
Ile wynosi świadczenie z ubezpieczenia na życie?
Sytuacja z wysokością świadczeń w ubezpieczeniach na życie wygląda nieco inaczej niż w ubezpieczeniach komunikacyjnych. Kwota, jaką rodzina otrzyma w przypadku śmierci ubezpieczonego jest ustalana na etapie podpisywania umowy i może wynieść od kilku tysięcy złotych do nawet dwóch milionów.
Warto pamiętać, że wysokość sumy ubezpieczenia, czyli maksymalnej wysokości świadczenia, wpływa bezpośrednio na wysokość składki ubezpieczeniowej. A w jaki sposób obliczana jest wysokość świadczenia w przypadku innych zdarzeń? Te informacje znajdziesz w zamieszczonej niżej tabeli.
| Rodzaj ubezpieczenia | Wysokość świadczenia / odszkodowania |
|---|---|
| Ubezpieczenie na życie | 100% sumy ubezpieczenia |
| Uszczerbek na zdrowiu | Iloczyn procentu uszczerbku na zdrowiu i sumy ubezpieczenia |
| Poważne zachorowanie | Maksymalnie 100% sumy ubezpieczenia |
| Pobyt w szpitalu | Dzienne świadczenie w wysokości ustalanej przez towarzystwo ubezpieczeniowe; zależy od SU |
| Niezdolność do pracy | Maksymalnie 100% sumy ubezpieczenia |
Na co zwrócić uwagę starając się o wypłatę świadczenia z ubezpieczenia?
Przede wszystkim przed rozpoczęciem procesu dochodzenia odszkodowania warto przeczytać wspominane już niejednokrotnie Ogólne Warunki Ubezpieczenia, w których znajdziesz dokładne informacje o niezbędnych dokumentach i procedurze zgłoszenia zdarzenia.
Pamiętaj, by gromadzić wszelkie dokumenty związane z wypadkiem. Jeżeli zaangażowane były, np. policja czy pogotowie, zadbaj o otrzymanie odpowiednich notatek od tych służb. Im więcej dokumentów potwierdzających zasadność roszczenia z tytułu wypadków, tym szybciej ubezpieczyciel wypłaci należne świadczenie.
Jeżeli wniosek zostanie wypełniony poprawnie i nie będzie braków w dokumentach, ubezpieczyciel może wypłacić pieniądze nawet w ciągu kilku dni od zgłoszenia szkody.
W przypadku wielu towarzystw ubezpieczeniowych szkodę możesz zgłosić telefonicznie lub przez formularz na stronie internetowej logując się do panelu klienta.
Kiedy ubezpieczyciel może nie wypłacić świadczenia lub odszkodowania?
O tym, w jakich konkretnie sytuacjach towarzystwo ubezpieczeniowe ma prawo odmówić wypłaty świadczenia informują nas wyłączenia odpowiedzialności, znajdujące się w dokumencie OWU każdej polisy na życie dołączonego do umowy ubezpieczenia.
Najczęściej są to sytuacje, w których:
- ubezpieczony świadomie działa na własną szkodę, np. przyczyną wypadku jest spożycie przez ubezpieczonego alkoholu albo substancji zabronionych.
- Śmierć została spowodowała działaniami zbrojnymi, aktami terroru, samobójstwem (w pierwszych dwóch/trzech latach trwania ochrony).
- Poważne zachorowanie jest wynikiem zarażenia wirusem HIV.
W przypadku uszkodzenia ciała w umowach dotyczących następstw nieszczęśliwych wypadków możemy spotkać się z ograniczeniem odpowiedzialności ubezpieczyciela do 100% sumy ubezpieczenia. Oznacza to, że ubezpieczonemu przysługuje odszkodowanie za każdy powstały uszczerbek do wyczerpania limitu – w tym przypadku do 100% sumy ubezpieczenia.
Inne sytuacje, w których wypłata odszkodowania nie będzie możliwa to:
- brak regularnego opłacania składki ubezpieczeniowej,
- zdarzenie miało miejsce w czasie karencji.
Odmowa wypłaty odszkodowania – co robić?
Jeśli odmówiono wypłaty odszkodowania warto przeanalizować czy było ono zasadne. Jeżeli brak świadczenia wynika z faktu, że zdarzenie zalicza się do tych objętych wyłączeniami odpowiedzialności – niewiele możemy z tym zrobić. W przypadku, gdy jesteś pewien swoich racji, możesz złożyć reklamację, a jeśli to nie pomoże, wysłać wniosek do Rzecznika Finansowego. Warto również skorzystać z pomocy prawnika.
Najczęściej zadawane pytania o przyznawanie świadczeń
Wiesz już, jak uzyskać odszkodowanie lub świadczenie z ubezpieczenia, ale być może wciąż masz jakieś pytania? Sprawdź nasze odpowiedzi na najczęściej pojawiające się wątpliwości w sprawie świadczeń i odszkodowań.
Jak ubiegać się o odszkodowanie po wypadku w pracy?
Jeżeli jesteś ubezpieczony, np. opłacasz składki za ubezpieczenie grupowe w pracy, to należy Ci się odszkodowanie, jeśli doszło do zdarzenia, które obejmuje Twoja umowa. W takiej sytuacji należy wypełnić formularz zgłoszeniowy i zgromadzić dokumenty potwierdzające wypadek.
Warto pamiętać, że odszkodowania powypadkowe w tego tytułu wypłaca również Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS).
Czy długość leczenia ma wpływ na wysokość odszkodowania?
Odpowiedź na to pytanie będzie zależała od rodzaju zawartego ubezpieczenia i jego szczegółowych warunków. Na ogół w przypadku ubezpieczenia na wypadek uszczerbku, nieszczęśliwego wypadku, czy poważnego zachorowania ubezpieczyciel wypłaca do 100% sumy ubezpieczenia. Wysokość świadczenia nie jest wówczas uzależniona od czasu leczenia.
Natomiast, jeżeli ubezpieczyliśmy się na wypadek pobytu w szpitalu, to najpewniej ubezpieczyciel będzie wypłacał nam dzienne świadczenie za czas hospitalizacji. Wówczas im więcej dni spędzonych w szpitalu, tym więcej pieniędzy otrzymamy.
Czy można żądać odszkodowania z dwóch polis?
W kwestii dobrowolnych ubezpieczeń osobowych, do których zaliczamy ubezpieczenia na życie i zdrowie i nie ma zbyt wielu ograniczeń. Każdy, kto ma potrzebę i odpowiednie środki finansowe może zakupić dowolną liczbę polis. Można ubezpieczyć się np. w pracy i dodatkowo zakupić indywidualne ubezpieczenie na życie.
Zakres ochrony może się nawzajem uzupełniać albo dublować. Wypłata odszkodowania z dwóch polis jest możliwa, jeśli dane zdarzenie, np. powstanie uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku znajdziemy w zakresie ochrony obu polis. W takiej sytuacji należy dochodzić swoich roszczeń niezależnie u dwóch towarzystw ubezpieczeniowych.
Jakie towarzystwa ubezpieczeniowe oferują ubezpieczenia na życie i zdrowie?
Polisy na życie z dodatkowym zakresem ochrony zdrowia kupimy zarówno w wielkich, znanych towarzystwach ubezpieczeniowych, jak i tych mniejszych. Ubezpieczenia indywidualne i grupowe już od 55 zł oferują m.in. Nationale Nederlanden, PZU, Uniqa, Warta, OpenLife, Aegon, Allianz, Compensa oraz Ergo Hestia.
